Les effets obligatoires des rayonnements ionisants surviennent au-delà de doses seuils connues : leur gravité augmente avec la dose et la sensibilité varie avec les phases de la grossesse. 

L’incidence spontanée des malformations et retards mentaux survenant en l’absence de toute exposition est de 3 %, chiffre relativement important à ne pas perdre de vue. 

Les effets aléatoires n’ont pas de seuil reconnu et leur fréquence augmente avec la dose. Là aussi il y a chez l’enfant 0,25 % de cancers et leucémies spontanés.

A la phase préimplantatoire (J0 à J8), pour des doses > 200 mGy, c’est « la loi du tout ou rien » : mort de l’œuf ou pas d’effet.

A la phase d’organogénèse (Semaine 3 à Semaine 12) : c’est le risque malformatif qui prédomine pour des doses > 200 mGy :

S3 : gouttière neuronale,

S4 : ébauche de l’œil, des vertèbres,

S5 : vésicules cérébrales et ébauches des membres.

On observera, en cas d’irradiation, des microcéphalies et des malformations (200 à 250 mGy).

A la phase fœtale de maturation (de la semaine 12 au terme), on observera, pour des doses > 250 mGy, des baisses du quotient intellectuel et des dysmaturations. Toutefois pour 10 mGy, la fréquence des cancers passe de 0,25 % (fréquence spontanée) à 0,30 %, soit 0,05 % d’augmentation de la cancérogenèse pour 10 mGy.

Abdomen sans préparation : 1,4 à 4,2 mGy

Rachis lombaire : 1,7 à 10 mGy

Thorax < 0,01 mGy

Le problème d’une irradiation pendant la grossesse ne se pose que si le fœtus est dans le champ du rayonnement.

Abdomen : 8 à 49 mGy

Pelvis : 25 à 79 mGy

Rachis lombaire : 2,5 à 8 mGy

Thorax : 0,06 à 0,9 mGy

(même remarque que précédemment : le problème ne se pose que si le fœtus est dans le champ du rayonnement).

Les doses délivrées au fœtus lors d’une scintigraphie au Technétium 99m (demi-vie = 6 heures).

Début de grossesse Fin de grossesse

Scintigraphie osseuse 4,5 mGy 2,0 mGy

Scintigraphie pulmonaire 0,8 mGy 0,5 mGy

Exemples de doses fœtales délivrées en radiothérapie

(ce qui concerne une grossesse sur 100)

Tumeur cérébrale Hodgkin

30 mGy 500 à 1000 mGy

Le préalable est l’information et l’interrogatoire de la patiente : « toute femme en âge de procréer doit être considérée comme potentiellement enceinte ». 

Prenons l’exemple d’une femme de 40 ans sous contraception orale qui a eu des entorses à répétition et à qui a été prescrite une scintigraphie osseuse : l’ancien adage de la « règle des 10 jours » doit être abandonné en raison de la très grande fréquence des micro-saignements. En cas de doute, il faut impérativement doser les ß HCG plasmatiques. 

En cas d’échec de la prévention, l’analyse cherchera à identifier la phase de la grossesse (en phase préimplantatoire, c’est « la loi du tout ou rien »). 

En phase d’organogenèse, on procédera à une reconstitution dosimétrique. 

Dans l’exemple de la scintigraphie, on se situe à 4,5 mGy. 

Ce n’est qu’au delà de 100 mGy qu’on poursuivra la démarche, avec bilan échographique, etc. 

Entre 100 et 500 mGy, la décision de pratiquer une IVG sera éventuellement prise en tenant compte des antécédents, du désir de grossesse..., 

Au delà de 500 mGy, il y a indication à pratiquer l’IVG.

tout examen non urgent doit attendre,

l’urgence médico-chirurgicale prime sur l’urgence radiologique : l’exposition doit être JUSTIFIÉE (augmentation du risque maternel lié au non diagnostic) et OPTIMISÉE par des protocoles et des caches éventuels.

Par exemple dans le cas de coliques néphrétiques, s’il est nécessaire de pratiquer une urographie intra-veineuse, on réduira le nombre de clichés mais aussi le temps d’exposition au minimum compatible avec une image de qualité satisfaisante. 

Par contre la « pelvimétrie » n’est absolument plus justifiée.

L’embolie pulmonaire se rencontre dans une grossesse sur 750 : la patiente enceinte, allergique au produit de contraste, refuse l’angiographie par tomodensitométrie pour ces deux raisons. L’indication d’une scintigraphie est alors justifiée. Les protocoles devront être optimisés : le radionucléide se concentrant dans la vessie, on demandera à la future mère de boire de l’eau en quantité, afin d’augmenter la diurèse, ce qui permettra de réduire la dose par quatre. Dans ce cas particulier, il n’y a pas de risque de BPCO, donc pas d’indication de ventilation, ce qui permettra de réduire la dose.

La limitation de la dose est de 1mSv pendant toute la grossesse : la dose est lue sur le dosimètre « corps entier ». Par rapport à la dose fœtale, il y a une atténuation de l’ordre d’un facteur 10. 

Quels aménagements de poste proposer pour ce personnel ?

radiologie interventionnelle et radio au lit : retrait du poste,

radiologie standard et tomodensitométrie : maintien au poste (derrière les écrans plombés).

Médecine nucléaire : retrait (risque de bris de seringues...)

préparation injectable : Dose (D) < 0,6 mSv/an,

TEP (tomographie à émission de positons ou Pet scan) : D = 12 µSv/examen,

Radiothérapie métabolique : D = 30 µSv/heure. Gamma caméra (pour scintigraphie) : maintien possible.

retrait de la curiethérapie,

maintien au poste d’irradiation externe.

Personnel accompagnant

A un mètre d’un patient injecté avec du Tc 99m , la dose se situe entre 0,02 et 0,1 mSv. 

Par contre on recommandera à l’ambulancière enceinte de placer le patient, surtout traité à l’Iode131, sur le siège arrière du véhicule et non à côté d’elle.

On ne saurait suffisamment insister :

Les effets obligatoires des rayonnements ionisants surviennent au-delà de doses seuils connues : leur gravité augmente avec la dose et la sensibilité varie avec les phases de la grossesse. 

L’incidence spontanée des malformations et retards mentaux survenant en l’absence de toute exposition est de 3 %, chiffre relativement important à ne pas perdre de vue. 

Les effets aléatoires n’ont pas de seuil reconnu et leur fréquence augmente avec la dose. Là aussi il y a chez l’enfant 0,25 % de cancers et leucémies spontanés.

Les risques aux différents stades de la grossesse

A la phase préimplantatoire (J0 à J8), pour des doses > 200 mGy, c’est « la loi du tout ou rien » : mort de l’œuf ou pas d’effet.

A la phase d’organogénèse (Semaine 3 à Semaine 12) : c’est le risque malformatif qui prédomine pour des doses > 200 mGy :

S3 : gouttière neuronale,

S4 : ébauche de l’œil, des vertèbres,

S5 : vésicules cérébrales et ébauches des membres.

On observera, en cas d’irradiation, des microcéphalies et des malformations (200 à 250 mGy).

A la phase fœtale de maturation (de la semaine 12 au terme), on observera, pour des doses > 250 mGy, des baisses du quotient intellectuel et des dysmaturations. Toutefois pour 10 mGy, la fréquence des cancers passe de 0,25 % (fréquence spontanée) à 0,30 %, soit 0,05 % d’augmentation de la cancérogenèse pour 10 mGy.

Quelles sont les doses délivrées au fœtus au cours des actes de radiodiagnostic lorsque la grossesse est méconnue ?

Abdomen sans préparation : 1,4 à 4,2 mGy

Rachis lombaire : 1,7 à 10 mGy

Thorax < 0,01 mGy

Le problème d’une irradiation pendant la grossesse ne se pose que si le fœtus est dans le champ du rayonnement.

Doses délivrées au fœtus en tomodensitométrie

Abdomen : 8 à 49 mGy

Pelvis : 25 à 79 mGy

Rachis lombaire : 2,5 à 8 mGy

Thorax : 0,06 à 0,9 mGy

(même remarque que précédemment : le problème ne se pose que si le fœtus est dans le champ du rayonnement).

Les doses délivrées au fœtus lors d’une scintigraphie au Technétium 99m (demi-vie = 6 heures).

Scintigraphie osseuse                                                                                  4,5 mGy                                                                       2,0 mGy

Scintigraphie pulmonaire                                                                            0,8 mGy                                                                       0,5 mGy

                                                                                                                           30 mGy                                                         500 à 1000 mGy

Le préalable est l’information et l’interrogatoire de la patiente : « toute femme en âge de procréer doit être considérée comme potentiellement enceinte ». 

Prenons l’exemple d’une femme de 40 ans sous contraception orale qui a eu des entorses à répétition et à qui a été prescrite une scintigraphie osseuse : l’ancien adage de la « règle des 10 jours » doit être abandonné en raison de la très grande fréquence des micro-saignements. En cas de doute, il faut impérativement doser les ß HCG plasmatiques. 

En cas d’échec de la prévention, l’analyse cherchera à identifier la phase de la grossesse (en phase préimplantatoire, c’est « la loi du tout ou rien »). 

En phase d’organogenèse, on procédera à une reconstitution dosimétrique. 

Dans l’exemple de la scintigraphie, on se situe à 4,5 mGy. 

Ce n’est qu’au delà de 100 mGy qu’on poursuivra la démarche, avec bilan échographique, etc. 

Entre 100 et 500 mGy, la décision de pratiquer une IVG sera éventuellement prise en tenant compte des antécédents, du désir de grossesse..., 

Au delà de 500 mGy, il y a indication à pratiquer l’IVG.

tout examen non urgent doit attendre,

l’urgence médico-chirurgicale prime sur l’urgence radiologique : l’exposition doit être JUSTIFIÉE (augmentation du risque maternel lié au non diagnostic) et OPTIMISÉE par des protocoles et des caches éventuels.

Par exemple dans le cas de coliques néphrétiques, s’il est nécessaire de pratiquer une urographie intra-veineuse, on réduira le nombre de clichés mais aussi le temps d’exposition au minimum compatible avec une image de qualité satisfaisante. 

Par contre la « pelvimétrie » n’est absolument plus justifiée.

L’embolie pulmonaire se rencontre dans une grossesse sur 750 : la patiente enceinte, allergique au produit de contraste, refuse l’angiographie par tomodensitométrie pour ces deux raisons. L’indication d’une scintigraphie est alors justifiée. Les protocoles devront être optimisés : le radionucléide se concentrant dans la vessie, on demandera à la future mère de boire de l’eau en quantité, afin d’augmenter la diurèse, ce qui permettra de réduire la dose par quatre. Dans ce cas particulier, il n’y a pas de risque de BPCO, donc pas d’indication de ventilation, ce qui permettra de réduire la dose.

La limitation de la dose est de 1mSv pendant toute la grossesse : la dose est lue sur le dosimètre « corps entier ». Par rapport à la dose fœtale, il y a une atténuation de l’ordre d’un facteur 10. 

Quels aménagements de poste proposer pour ce personnel ?

radiologie interventionnelle et radio au lit : retrait du poste,

radiologie standard et tomodensitométrie : maintien au poste (derrière les écrans plombés).

Médecine nucléaire : retrait (risque de bris de seringues...)

préparation injectable : Dose (D) < 0,6 mSv/an,

TEP (tomographie à émission de positons ou Pet scan) : D = 12 µSv/examen,

Radiothérapie métabolique : D = 30 µSv/heure. Gamma caméra (pour scintigraphie) : maintien possible.

Radiothérapie

retrait de la curiethérapie,

maintien au poste d’irradiation externe.

Personnel accompagnant

A un mètre d’un patient injecté avec du Tc 99m , la dose se situe entre 0,02 et 0,1 mSv. 

Par contre on recommandera à l’ambulancière enceinte de placer le patient, surtout traité à l’Iode131, sur le siège arrière du véhicule et non à côté d’elle.

On ne saurait suffisamment insister :

sur l’information du patient,

sur l’existence de points de repères objectifs : le fœtus n’est irradié que s’il est dans le champ,

sur le fait que l’urgence médico-chirurgicale prime sur l’éventuel risque radiologique, ce qui n’empêche pas de justifier l’acte et d’optimiser les protocoles comme on a pu le voir.